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(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定申請

2024 年 9 月 26 日

(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定基準等の概要及び指定申請に必要な様式は次のとおりです。

1 指定基準等の概要 
指定基準【短期入所生活介護】.docx指定基準【短期入所生活介護】.docx
43KB
 
指定基準【ユニット型短期入所生活介護】.docx指定基準【ユニット型短期入所生活介護】.docx
38KB

指定基準【介護予防短期入所生活介護】.docx指定基準【介護予防短期入所生活介護】.docx
36KB

指定基準【ユニット型介護予防短期入所生活介護】.docx指定基準【ユニット型介護予防短期入所生活介護】.docx
33KB

人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護(ユニット型以外(従来型))】.doc人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護(ユニット型以外(従来型))】.doc
53KB

人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護(ユニット型)】.doc人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護(ユニット型)】.doc
60KB

設備基準チェックリスト(参考)【短期入所生活介護(ユニット型以外(従来型))】.xls設備基準チェックリスト(参考)【短期入所生活介護(ユニット型以外(従来型))】.xls
38KB

設備基準チェックリスト(参考)【短期入所生活介護(ユニット型)】.xls設備基準チェックリスト(参考)【短期入所生活介護(ユニット型)】.xls
45KB

留意事項通知 - 短期入所・特定・施設.pdf留意事項通知 - 短期入所・特定・施設.pdf
44.2MB
  
 ※現行制度・・・・左側に記載(右側は令和6年3月までの制度)
留意事項通知(介護予防サービス).pdf留意事項通知(介護予防サービス).pdf
28.2MB

 ※現行制度・・・・左側に記載(右側は令和6年3月までの制度)

介護サービス関係Q&A集について
「社会福祉施設等の立地に関する指導要綱」について(土砂災害危険箇所等)(厚政課ホームページ)
「福祉・医療施設防災マニュアル作成指針」について(厚政課ホームページ)

参考:自己点検表の様式


2 事業者チェック表

事業者チェック表《(介護予防)短期入所生活介護》.xls事業者チェック表《(介護予防)短期入所生活介護》.xls
37KB

        
 ※すべての書類が揃っているか、ご確認ください。
 ※申請時には、事業者チェック表も提出してください。

3 申請様式

1 指定申請書(単独型).xlsx1 指定申請書(単独型).xlsx
68KB

1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型).xlsx1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型).xlsx
71KB

1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の併設事業所型).xlsx1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の併設事業所型).xlsx
74KB

2 山口県収入証紙貼付け欄.pdf2 山口県収入証紙貼付け欄.pdf
18KB

7 事業所(建物)の平面図.xls7 事業所(建物)の平面図.xls
15KB

8 部屋別面積等一覧表.doc8 部屋別面積等一覧表.doc
56KB

9 事業所(建物)の設備及び備品の概要.xls9 事業所(建物)の設備及び備品の概要.xls
19KB

11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls
26KB

12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls
39KB

18 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書.xlsx18 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書.xlsx
91KB

14 誓約書.xlsx14 誓約書.xlsx
25KB

17 介護給付費算定体制一覧表.xls17 介護給付費算定体制一覧表.xls
84KB

18 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx18 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx
16KB
 
18 看護体制加算に係る届出書.xlsx18 看護体制加算に係る届出書.xlsx
51KB

18 生活相談員配置等加算に係る届出書.xlsx18 生活相談員配置等加算に係る届出書.xlsx
13KB

18 医療連携強化加算に係る届出書.xlsx18 医療連携強化加算に係る届出書.xlsx
14KB
   
18 看取り連携体制加算に係る届出書.xlsx18 看取り連携体制加算に係る届出書.xlsx
65KB

18 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx18 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx
20KB

18 口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx18 口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx
38KB

18 生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx18 生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx
23KB

18 認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx18 認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx
20KB

18 サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx18 サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx
22KB

18 サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls18 サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
95KB

20 他法令に関する状況の申出書.xls20 他法令に関する状況の申出書.xls
37KB

24 【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について.docx24 【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について.docx
28KB

特例による指定を不要とする旨の申出書【第6号様式の2】.xls特例による指定を不要とする旨の申出書【第6号様式の2】.xls
33KB
    
 ※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。


4 書類作成上の留意事項

書類作成上の留意事項等【(介護予防)短期入所生活介護】.pdf書類作成上の留意事項等【(介護予防)短期入所生活介護】.pdf
163KB

(記入例)1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型).xlsx(記入例)1 指定申請書(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型).xlsx
73KB

(記入例)8 部屋別面積等一覧表.doc(記入例)8 部屋別面積等一覧表.doc
58KB
 
(記入例)9 事業所(建物)の設備及び備品の概要.xls(記入例)9 事業所(建物)の設備及び備品の概要.xls
32KB

(記入例)11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls(記入例)11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls
29KB

(記入例)12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls(記入例)12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls
86KB

(記入例)14 誓約書【令和6年4月版】 .xlsx(記入例)14 誓約書【令和6年4月版】 .xlsx
26KB

(記入例)17 介護給付費算定体制一覧表.xls(記入例)17 介護給付費算定体制一覧表.xls
89KB

(記入例)18 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls(記入例)18 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
32KB

(記入例)18 看護体制加算に係る届出書.xls(記入例)18 看護体制加算に係る届出書.xls
103KB

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