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自己点検表の様式(令和元年度)

2019 年 6 月 24 日

自己点検表
サービスの提供に当たり、介護保険の基準省令の内容が、適切に実行されているかどうかを、自己点検するための様式です。県の実地指導の際、事業所の方に「自己点検表」により介護保険事業の実施状況を確認させていただきます。(様式はエクセル xls
 PDFファイル pdf も用意していますので、エクセルが利用できない環境の場合にご利用ください。
 なお、PDFファイルの場合、閲覧及び印刷は出来ますが、入力はできませんのでご留意ください。


○ 訪問系サービス

● 様式
サービスの種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
自己点検表

居宅サービス
訪問介護 自己点検表(訪問介護).xls (327KB) 自己点検表(訪問介護).pdf (294KB)
訪問入浴介護 (介護予防を含む) 自己点検表(訪問入浴).xls (229KB) 自己点検表(訪問入浴).pdf (234KB)
訪問看護 (介護予防を含む)
※みなし事業所は提出不要
自己点検表(訪問看護・居宅療養管理指導).xls (296KB) 自己点検表(訪問看護・居宅療養管理指導).pdf (280KB)
訪問リハビリテーション(老健併設用)
(介護予防を含む)

※みなし事業所は提出不要
自己点検表(訪問リハビリ).xls (665KB) 自己点検表(訪問リハビリ).pdf (316KB)
福祉用具貸与・販売 (介護予防を含む)
自己点検表(福祉用具).xls (197KB) 自己点検表(福祉用具).pdf (220KB)
● 提出先
 
提出先一覧表提出先一覧表
73KB



○ 施設・通所系サービス

● 様式
サービスの種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
自己点検表

施設サービス
ユニット型介護老人福祉施設
(併設短期入所生活介護を含む。)※(注1)参照
①ユニット型特養自己点検表(R1).xls (957KB) ①ユニット型特養自己点検表(R1).pdf (942KB)
従来型介護老人福祉施設
(併設短期入所生活介護を含む。)※(注1)参照
②従来型特養自己点検表(R1).xls (977KB) ②従来型特養自己点検表(R1).pdf (1.4MB)
介護老人保健施設
(併設短期入所療養介護を含む。)
③老健自己点検表(R1).xls (958KB) ③老健自己点検表(R1).pdf (1.3MB)
介護医療院
(併設短期入所療養介護を含む。)
④介護医療院自己点検表(R1).xls (975KB) ④介護医療院自己点検表(R1).pdf (1.3MB)
介護療養型医療施設
(併設短期入所療養介護を含む。)

⑤介護療養型自己点検表(R1).xls (782KB) ⑤介護療養型自己点検表(R1).pdf (1.1MB)

居宅サービス
短期入所生活介護(介護予防を含む。)
※介護老人福祉施設以外の事業所
⑥短期入所自己点検表(R1).xls (648KB) ⑥短期入所自己点検表(R1).pdf (1MB)
(共生型)短期入所生活介護
※介護老人福祉施設以外の事業所
⑦(共生型)短期入所自己点検表(R1).xls (544KB) ⑦(共生型)短期入所自己点検表(R1).pdf (879KB)
短期入所療養介護(介護予防を含む。)
※老健、介護医療院、介護療養型医療施設以外の事業所(病院、診療所)
⑧短期療養自己点検表(R1).xls (550KB) ⑦短期療養自己点検表(H30).pdf (913KB)
特定施設入居者生活介護(介護予防を含む。)
⑨特定施設自己点検表(R1).xls (604KB) ⑨特定施設自己点検表(R1).pdf (907KB)
通所介護
⑩通所介護自己点検表(R1).xls (491KB) ⑩通所介護自己点検表(R1).pdf (868KB)
(共生型)通所介護
⑪(共生型)通所介護自己点検表(R1).xls (478KB) ⑪(共生型)通所介護自己点検表(R1).pdf (804KB)
通所リハビリテーション(介護予防を含む。)
※みなし指定事業所のうち、現に介護報酬を算定している事業所については、自己点検表を提出してください。

⑫通所リハ自己点検表(R1).xls (632KB) ⑫通所リハ自己点検表(R1).pdf (904KB)
(注1)介護老人福祉施設…ユニット型、従来型の両方に該当する場合は、自己点検表をそれぞれ記入し提出してください。

● 提出先
 山口県健康福祉部 長寿社会課介護保険班(〒753-8501 山口市滝町1-1)



下関市内の事業所については、平成24年度から下関市の所管となっていますので、自己点検表の提出の対象外となります。別途下関市からのお知らせにご留意ください。

また、次のサービスは、市町の所管となります。
  • 地域密着型サービス(介護予防を含む)
  • 介護予防支援
  • 居宅介護支援

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