戻る通所介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更届
2023 年 2 月 15 日
通所介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更手続きと、それに伴う届出書類は次のとおりです。
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更の手続き
令和６年度の事業所規模による区分の取扱いについて
２ 届出書類
※各書類の記入例については「３ 届出書類の記入例」をご覧ください。
３ 届出書類の記入例
４ 通所介護における宿泊サービスについて
▽ 宿泊サービスを実施される通所介護事業者におかれましては、別添様式を、その他の添付書類と併せて、必ず事前に所管の健康福祉センターへ２部(正・副)ご提出いただいた上、当該指針に沿った適切な運営をお願いいたします。
＜※宿泊サービスの届出様式＞
＜※宿泊サービスに関するガイドライン (必ずお読みください)＞
＜※添付書類＞
１ 宿泊サービスにかかる運営規程 (通所介護事業とは別葉で作成すること)
２ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ≪参考様式１≫
３ 事業所の平面図 ≪参考様式２≫
４ 宿泊サービス提供における設備、備品配置の写真
５ 消防用設備点検検査済証 (宿泊サービスに対応したもの)
※新たに宿泊サービスを開始するにあたり、要否についてお近くの消防局へ
必ず再確認を取ること。
＜※参考＞
「平成27 年度介護報酬改定に関するQ＆A(平成27年4月1日)」
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更の手続き
 | 変更の手続き【通所介護】.pdf 153KB |
 | 他法令に係る確認事項（H22.10～）.doc 38KB |
| 他法令に関する追加書類について（H25.4～）.doc 30KB |
令和６年度の事業所規模による区分の取扱いについて
２ 届出書類
 | 指定事項等変更届.xls 30KB |
| 事業所（建物）の平面図.xls 23KB |
| 事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls 21KB |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 26KB |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 47KB |
| 誓約書.doc 51KB |
| 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc 43KB |
| 出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc 36KB |
| 介護給付費算定体制に係る体制等状況一覧表.xls 75KB |
| 介護給付費算定体制に係る体制等状況一覧表（ADL維持加算Ⅲあり）.xls 48KB |
 | 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書・計算書.xls 31KB |
| 生活相談員配置等加算に係る届出書 13KB |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 19KB |
| サービス提供体制強化加算に関する確認書（Ⅰ）.xls 81KB |
| サービス提供体制強化加算に関する確認書（Ⅱ）.xls 54KB |
| サービス提供体制強化加算に関する確認書（Ⅲ）.xls 81KB |
| 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人員数計算シート.xlsx 47KB |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB |
| サービス提供実施単位一覧表.doc 32KB |
| 他法令に関する状況の申出書.xls 37KB |
※各書類の記入例については「３ 届出書類の記入例」をご覧ください。
３ 届出書類の記入例
| （記入例） 指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）.xls 51KB |
| （記入例） 指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）.xls 51KB |
| （記入例） 事業所（建物）の平面図.xls 28KB |
| （記入例） 事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls 25KB |
| （記入例） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 34KB |
| （記入例） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 47KB |
| （記入例） 誓約書.pdf 177KB |
| （記入例） 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc 45KB |
| （記入例） 出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf 116KB |
| （記入例） 介護給付費算定体制に係る体制等状況一覧表.xls 129KB |
| （記入例） 中重度者ケア体制加算・認知症加算に関する届出書・確認書.xls 87KB |
| （記入例） 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 28KB |
| （記入例） サービス提供実施単位一覧表.doc 32KB |
４ 通所介護における宿泊サービスについて
▽ 宿泊サービスを実施される通所介護事業者におかれましては、別添様式を、その他の添付書類と併せて、必ず事前に所管の健康福祉センターへ２部(正・副)ご提出いただいた上、当該指針に沿った適切な運営をお願いいたします。
＜※宿泊サービスの届出様式＞
 | 宿泊サービス届出様式.xlsx (19KB) |
＜※宿泊サービスに関するガイドライン (必ずお読みください)＞
| 介護保険最新情報vol.470.pdf (428KB) |
＜※添付書類＞
１ 宿泊サービスにかかる運営規程 (通所介護事業とは別葉で作成すること)
２ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ≪参考様式１≫
３ 事業所の平面図 ≪参考様式２≫
４ 宿泊サービス提供における設備、備品配置の写真
５ 消防用設備点検検査済証 (宿泊サービスに対応したもの)
※新たに宿泊サービスを開始するにあたり、要否についてお近くの消防局へ
必ず再確認を取ること。
＜※参考＞
「平成27 年度介護報酬改定に関するQ＆A(平成27年4月1日)」
