介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　令和６年４月１日に介護保険法施行規則及び山口県規則第103号の改正のため、指定・更新申請書類や開設許可・開設許可更新等の申請書類等、休止・廃止・再開等の届出書類の様式等を改正します。

　令和６年４月１日以降に書類を提出する際は、下記の改正後の様式で提出していただきますよう、お願いいたします。

　なお、令和６年３月３１日までに既に改正前の様式を用いて指定申請等の手続を進めている事業所につきましては、令和６年３月３１日までに各健康福祉センターに提出がなされる場合は、改めて改正後の様式にて申請する必要はありません。

※令和６年３月２５日厚生労働省事務連絡により、本様式は令和６年９月３０日まで経過措置となり、令和６年９月３０日までの間、改正前の様式は、改正後の様式に代えて使用することが可能となりました。（令和６年３月２５日更新）

全サービス共通

項目	データ
再開届出書	様式第一号（六） (21KB)
廃止・休止届出書	様式第一号（七） (24KB)
業務管理体制整備（区分変更）届	別記第５号様式.xls (50KB)
業務管理体制届出事項変更届	別記第６号様式.xls (43KB)
介護給付費算定等変更届※	介護給付費算定等変更届.xls (30KB)
山口県証紙貼付欄	山口県証紙貼付欄.pdf (37KB)

※介護給付費算定等変更届は、加算の変更や人員の変更等、別紙様式第一号（五）変更届出書の「変更があった事項」に該当しない場合に使用してください。

訪問介護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（一） (64KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（一） (49KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（一） (45KB)

訪問入浴介護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（二） (55KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（二） (41KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（二） (37KB)

訪問看護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（三） (63KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（三） (48KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（三） (44KB)
指定を不要とする旨の申出書	様式第一号（四） (22KB)

※付表第一号（三）は令和６年６月１日施行

訪問リハビリテーション

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（四） (62KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（四） (48KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（四） (44KB)
指定を不要とする旨の申出書	様式第一号（四） (22KB)

居宅療養管理指導

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（五） (58KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（五） (44KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（五） (39KB)
指定を不要とする旨の申出書	様式第一号（四） (22KB)

通所介護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（六） (84KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（六） (70KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（六） (66KB)

通所リハビリテーション

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（七） (59KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（七） (45KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（七） (41KB)
指定を不要とする旨の申出書	様式第一号（四） (22KB)

短期入所生活介護（単独型）

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（八） (68KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（八） (54KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（八） (50KB)

短期入所生活介護
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（九） (71KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（九） (56KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（九） (52KB)

短期入所生活介護
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十） (74KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十） (60KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十） (55KB)

短期入所療養介護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十一） (71KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十一） (56KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十一） (52KB)
指定を不要とする旨の申出書	様式第一号（四） (22KB)

特定施設入所者生活介護

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十二） (62KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十二） (48KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十二） (43KB)
指定特定施設入居者生活介護 指定変更申請書	様式第一号（三） (33KB)

福祉用具貸与

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十三） (52KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十三） (38KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十三） (33KB)

特定福祉用具販売

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十四） (52KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十四） (38KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十四） (33KB)

介護老人福祉施設

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十五） (68KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十五） (54KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十五） (50KB)
指定辞退届出書	様式第一号（八） (23KB)

介護老人保健施設

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十六） (74KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十六） (60KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十六） (56KB)
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書	様式第一号（九）・付表第一号（十六） (53KB)
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書	様式第一号（十） (23KB)
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書	様式第一号（十一） (22KB)
介護老人保健施設・介護医療院 開設者死亡失そう届	別記第１号様式.xls (29KB)

※付表第一号（十六）は令和６年６月１日施行

介護医療院

項目	データ
指定（許可）申請書	様式第一号（一）・付表第一号（十七） (89KB)
指定（許可）更新申請書	様式第一号（二）・付表第一号（十七） (75KB)
変更届出書	様式第一号（五）・付表第一号（十七） (70KB)
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書	様式第一号（九）・付表第一号（十七） (503KB)
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書	様式第一号（十） (23KB)
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書	様式第一号（十一） (22KB)
介護老人保健施設・介護医療院 開設者死亡失そう届	別記第１号様式.xls (29KB)
介護医療院エックス線装置設置届	別記第２号様式.doc (87KB)
介護医療院エックス線装置設置届出事項変更届	別記第３号様式.doc (35KB)
介護医療院エックス線装置廃止届	別記第４号様式.doc (36KB)

※付表第一号（十七）は令和６年６月１日施行