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（介護予防）短期入所療養介護事業所の指定事項その他の変更届

2022 年 4 月 1 日

　　（介護予防）短期入所療養介護事業所の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）


１　変更届が必要な項目

変更の手続き【（介護予防）短期入所介護療養】.pdf変更の手続き【（介護予防）短期入所介護療養】.pdf (186KB)

　　　　　　　　
２　指定事項等変更届
指定事項等変更届　第７号様式.xls指定事項等変更届　第７号様式.xls (30KB)

５　事業所（建物）の平面図.xls５　事業所（建物）の平面図.xls (19KB)

６　部屋別面積等一覧表.xls６　部屋別面積等一覧表.xls (24KB)

７　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls７　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls (24KB)

８　精神保健福祉士に準ずる者の経歴書.xls８　精神保健福祉士に準ずる者の経歴書.xls (30KB)

１０　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls１０　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls (26KB)

１１　別紙4-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期療養）.xls１１　別紙4-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期療養）.xls (27KB)

１１　別紙4-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院・短期療養）.xls１１　別紙4-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院・短期療養）.xls (34KB)

１２　誓約書.doc１２　誓約書.doc (51KB)

１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls (260KB)

　　１７　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の添付書類（加算等届出様式）

３　その他の様式　　
指定を不要とする旨の申出書（短期療養）第６号様式.xls指定を不要とする旨の申出書（短期療養）第６号様式.xls (32KB)

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