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地域密着型サービス 情報提供票
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認知症対応型共同生活介護に係る情報提供票

平成 19 年 7 月 31 日現在
1)事業主体の概要
事業所名 事業主体名
代表者名

2)事業の目的及び運営の方針
(考え方)

(接し方)

(体制)

(交流)

(特徴)


3)組織の概要
所在地及び連絡先 〒747-0067 山口県
TEL 0835-27-6500  FAX 0835-27-6560
交通の便
開設年月日 平成 16 年 8 月 1 日 ユニット・定員 2 ユニット  定員 18 名
指定事業及び加算 ■認知症対応型共同生活介護
□介護予防認知症対応型共同生活介護
□認知症対応型通所介護
□医療連携体制加算
□短期利用型共同生活介護
事業所の併設施設 なし

4)建物の概要
建物形態
建物構造    階建ての 1 階 部分  築 年
広さ等 敷地面積 0    延床面積 408
居室数 18 室 (平均面積 14.4
和室 6 室 洋室 12 室 (ベッド利用 18 人 )
トイレ
ユニットの居間・食堂 42.1
周辺には、入居者と買い物に出かけているお店、入居者と一緒に作っている畑、日々入居者と歩いている散歩コースがある
2人部屋 なし

5)利用料等(入居者の負担額)
1月の利用料の目安 概ね月額 107,000 円
(介護保険の1割負担以外の月々の費用の内訳)
家賃 月額 24,800 円
光熱水費 実費(目安 円/月)
食費 朝食 300 円、昼食 500 円、夕食 500 円
ホーム内で調理せず
外食:  
理美容等 理美容は街に出て一般の理美容店を利用
入浴は週 回 入浴時間:概ね 時 〜 時
おむつ代 おむつは、(種類:)
おむつ不要:7名 終日おむつ:5名 居室内ポータブル:1名
その他の日常生活費 実費(目安 20,000 円/月)
(その他一時的に発生する費用)
入居時 184,200 円(入居時一時金として(償却: 年 月))
入院時 概ね 60 日程度は、居室を確保
入院 日目から日額 円(家賃等)

6)利用者の概要
現在の利用者の状態 利用者数 18 名 ( 男性 3 名  女性 15 名 )
平均年齢 歳 ( 74 歳 〜 97 歳 )
<要介護・要支援度別内訳>
[要介護1] 1  [要介護2] 4  [要介護3] 7  [要介護4] 5  [要介護5] 1  [要支援2]
<認知症自立度別内訳>
[ I ] 0人  [IIa] 1人  [IIb] 10人  [IIIa] 3人  [IIIb] 4人  [IV] 0人  [M] 0
所在市町内からの入居 14   市町外からの入居 4
利用に当たっての条件
待機者の数 11 名
退居に当たっての条件
開設以来の退去者数  

7)職員の概要
介護に当たる職員の状況 <ユニット1>
7.0 名 (内訳 常勤:5 名、非常勤:2.0(実: )名)
23 歳 〜 58 歳(平均:42.0 歳)  男性:1 名 女性:6 名
日中は、3名以上体制 7 時間、2名体制 8 時間、1名体制 0 時間
服装は
<ユニット2>
7.0 名 (内訳 常勤:5 名、非常勤:2.0(実: )名)
22 歳 〜 46 歳(平均:30.0 歳)  男性:2 名 女性:5 名
日中は、3名以上体制 7 時間、2名体制 8 時間、1名体制 0 時間
服装は
夜間の体制 夜間は ユニットごとに専任の宿直体制
管理者 <ユニット1>
 ( 39 歳) 
認知症介護の経験年数:16 年 4 月
認知症介護実践研修の受講:平成 15 年 3 月
(資格)
<ユニット2>
ユニット1に同じ
計画作成担当者 <ユニット1>
管理者に同じ
<ユニット2>
 ( 28 歳)
認知症介護の経験年数:7 年 0 月
認知症介護実践研修の受講:平成 16 年 7 月
(資格)
その他の介護職員 認知症介護実践研修の受講:4 名
(資格)介護支援専門員 1 名 介護福祉士 6 名 看護師 0 名 ヘルパー2級 4 名 

8)その他
協力医療機関名
往診:有
眠剤:2 名 安定剤:1 名 
運営推進会議の設置状況  
市町との連携 家族介護教室の受託   なし
入居者家族会等 家族会 なし
家族が参加する行事  なし
会報、ホームだより等の発行 年 4 回
ケアカンファレンスへの家族の参加 あり
面会時間の設定等 家族の面会 7時〜20時
一般のホーム見学 遠慮いただいています
地域との交流行事 なし
介護相談員等の受入 介護相談員の受入   なし
その他の助言者   なし
評価・調査 自己評価 平成 16 年 10 月 1 日
外部評価 平成 16 年 12 月 5 日
市町の実地指導 実施なし




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