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(介護予防)訪問看護事業所の指定申請

2024 年 9 月 27 日

 (介護予防)訪問看護事業所の指定基準等の概要及び指定申請に必要な書類は次のとおりです。


 1 指定基準等の概要 
 
指定基準【訪問看護】.pdf指定基準【訪問看護】.pdf
356KB
  
 
指定基準【介護予防訪問看護】.pdf指定基準【介護予防訪問看護】.pdf
366KB

 
解釈通知(居宅サービス・介護予防サービス).pdf解釈通知(居宅サービス・介護予防サービス).pdf
1.1MB

   ※解釈通知の現行制度…左側に記載(右側は令和6年3月までの制度)
    訪問看護についてはP14~P15を、介護予防訪問看護についてはP65~P66
    を参照してください。
 
指定基準のうち申請要件、人員基準及び設備基準【(介護予防)訪問看護】.pdf指定基準のうち申請要件、人員基準及び設備基準【(介護予防)訪問看護】.pdf
113KB

 
報酬基準【訪問看護】.pdf報酬基準【訪問看護】.pdf
163KB

 
報酬基準【介護予防訪問看護】.pdf報酬基準【介護予防訪問看護】.pdf
149KB

 
留意事項通知(居宅サービス・居宅介護支援).pdf留意事項通知(居宅サービス・居宅介護支援).pdf
1.9MB

   ※留意事項通知の現行制度…左側に記載(右側は令和6年3月までの制度)
    訪問看護についてはP21~P28を参照してください。
 
留意事項通知(介護予防サービス).pdf留意事項通知(介護予防サービス).pdf
759KB

   ※留意事項通知の現行制度…左側に記載(右側は令和6年3月までの制度)
    介護予防訪問看護についてはP7~P13を参照してください。

 介護サービス関係Q&A集について 


【 条例・規則 】
 
条例(居宅サービス).pdf条例(居宅サービス).pdf
360KB

 
規則(居宅サービス).pdf規則(居宅サービス).pdf
631KB

 
条例(介護予防サービス).pdf条例(介護予防サービス).pdf
344KB

 
規則(介護予防サービス).pdf規則(介護予防サービス).pdf
612KB





 2 事業者チェック表

 
事業者チェック表《(介護予防)訪問看護》.xls事業者チェック表《(介護予防)訪問看護》.xls
27KB

   ※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。


 3 申請書類

 
1 指定(許可)申請書 様式第一号(一)・付表第一号(三).xlsx1 指定(許可)申請書 様式第一号(一)・付表第一号(三).xlsx
63KB

 
2 山口県証紙貼付欄.pdf2 山口県証紙貼付欄.pdf
37KB

 
6 標準様式3 事業所(建物)の平面図.xlsx6 標準様式3 事業所(建物)の平面図.xlsx
12KB

 
7 事業所の管理者の経歴書.xls7 事業所の管理者の経歴書.xls
31KB

 
10 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx10 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx
11KB

 
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx
104KB

 
12 標準様式6 誓約書.xlsx12 標準様式6 誓約書.xlsx
24KB

 
13 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc13 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc
49KB

 
14 出張所(サテライト事業所)の設置に係る誓約書.doc14 出張所(サテライト事業所)の設置に係る誓約書.doc
37KB

 
17 介護給付費算定体制状況一覧表.xls17 介護給付費算定体制状況一覧表.xls
75KB

 
18 定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx18 定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx
14KB

 
18 緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.xlsx18 緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.xlsx
164KB

 
19 【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について.doc19 【別紙1】(確認票)社会保険等への加入状況について.doc
45KB

     ※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
        なお、各書類の記入例については「4 書類作成上の留意事項等」をご覧くだ
     さい。


 4 書類作成上の留意事項等

 
書類作成上の留意事項等【(介護予防)訪問看護】.pdf書類作成上の留意事項等【(介護予防)訪問看護】.pdf
138KB

 
(記入例)1 指定(許可)申請書 様式第一号(一).pdf(記入例)1 指定(許可)申請書 様式第一号(一).pdf
175KB

 
(記入例)1 指定(許可)申請書 付表第一号(三).pdf(記入例)1 指定(許可)申請書 付表第一号(三).pdf
188KB

 
(記入例)6 標準様式3 事業所(建物)の平面図.pdf(記入例)6 標準様式3 事業所(建物)の平面図.pdf
118KB

 
(記入例)7 事業所の管理者の経歴書.pdf(記入例)7 事業所の管理者の経歴書.pdf
33KB
 
 
(記入例)10 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf(記入例)10 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf
88KB

 
(記入例)13 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf(記入例)13 事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf
50KB

 
(記入例)14 出張所(サテライト事業所)の設置に係る誓約書.pdf(記入例)14 出張所(サテライト事業所)の設置に係る誓約書.pdf
99KB

 
(記入例)17 介護給付費算定体制状況一覧表.pdf(記入例)17 介護給付費算定体制状況一覧表.pdf
211KB

 
(記入例)18 定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書(記入例)18 定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書
51KB

 
(記入例)18 緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.pdf(記入例)18 緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.pdf
95KB

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