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（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定事項その他の変更届

2022 年 10 月 1 日

　　（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　変更届が必要な項目

変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】.pdf変更の手続き【（介護予防）短期入所生活介護】.pdf
183KB

　　　　　　　　
２　指定事項等変更届
変更届第７号様式（令和３年４月以降）.xls変更届第７号様式（令和３年４月以降）.xls
30KB

６　事業所（建物）の平面図.xls６　事業所（建物）の平面図.xls
15KB

１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls
39KB

１１　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xls１１　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xls
17KB

１３　誓約書【令和３年４月版】.doc１３　誓約書【令和３年４月版】.doc
51KB

１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls
80KB

１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
16KB

１７　看護体制加算に係る届出書.xls１７　看護体制加算に係る届出書.xls
51KB

１７　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls１７　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls
22KB
　
１７　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls１７　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
95KB

１７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls１７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls
62KB

１７　認知症専門ケア加算に係る届出書１７　認知症専門ケア加算に係る届出書
19KB

１７　生活相談員配置等加算に係る届出書１７　生活相談員配置等加算に係る届出書
13KB

１７　医療連携強化加算に係る届出書１７　医療連携強化加算に係る届出書
14KB

１９　他法令に関する状況の申出書.xls１９　他法令に関する状況の申出書.xls
37KB



　　

（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）R3.4～.xls（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）R3.4～.xls
53KB

（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）R3.4～.xls（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）R3.4～.xls
53KB

（記入例）１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls（記入例）１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls
84KB

（記入例）１３　誓約書【令和３年4月版】.doc（記入例）１３　誓約書【令和３年4月版】.doc
55KB

（記入例）１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls（記入例）１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls
86KB

（記入例）１７　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls（記入例）１７　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls
20KB

（記入例）１７　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls（記入例）１７　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
104KB

（記入例）１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls（記入例）１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
32KB

（記入例）１７　看護体制加算に係る届出書.xls（記入例）１７　看護体制加算に係る届出書.xls
108KB

（記入例）１７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls（記入例）１７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls
82KB

　　

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