事業所名（一部で可）
法人名（一部で可）

住所（一部で可）
事業所番号
法人種別
指定年月日
年 月 日
(＞＝は以降、＜＝は以前、＝は当該年月日)
みなし区分

  
サービスの種類

 指定区分

市町
 圏域
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（2024年9月1日指定分まで）

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