介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

自己点検表

サービスの提供に当たり、介護保険の基準省令の内容が、適切に実行されているかどうかを、自己点検するための様式です。県の実地指導の際、事業所の方に「自己点検表」により介護保険事業の実施状況を確認させていただきます。（様式はエクセル ）

　PDFファイル も用意していますので、エクセルが利用できない環境の場合にご利用ください。
　なお、PDFファイルの場合、閲覧及び印刷は出来ますが、入力はできませんのでご留意ください。

○　訪問系サービス

● 様式

サービスの種類ごとにダウンロードしてご利用ください。		自己点検表
居宅サービス	訪問介護
	訪問入浴介護 (介護予防を含む)
	訪問看護 (介護予防を含む) ※みなし事業所は提出不要
	訪問リハビリテーション（老健併設用） (介護予防を含む) ※みなし事業所は提出不要
	福祉用具貸与・販売 (介護予防を含む)

● 提出先：貴事業所の所在地を所管する県健康福祉センター保健福祉・総務室
　

提出先一覧表 89KB

● 提出方法：メール（原則）、郵送又は持参
　　※件名は「自己点検表提出（サービス種別）」とし、１通のメールにつき１部の添付
　　　とすること　【例】自己点検表提出（訪問介護）

○　施設・通所系サービス

● 様式

サービスの種類ごとにダウンロードしてご利用ください。		自己点検表
施設サービス	ユニット型介護老人福祉施設 （併設短期入所生活介護を含む。）※(注1)参照
	従来型介護老人福祉施設 （併設短期入所生活介護を含む。）※(注1)参照
	介護老人保健施設 （併設短期入所療養介護を含む。）
	介護医療院 （併設短期入所療養介護を含む。）
	介護療養型医療施設 （併設短期入所療養介護を含む。）
居宅サービス	短期入所生活介護（介護予防を含む。） ※介護老人福祉施設以外の事業所
	（共生型）短期入所生活介護 ※介護老人福祉施設以外の事業所
	短期入所療養介護（介護予防を含む。） ※老健、介護医療院、介護療養型医療施設以外の事業所（病院、診療所）
	特定施設入居者生活介護（介護予防を含む。）
	通所介護
	（共生型）通所介護
	通所リハビリテーション（介護予防を含む。） ※みなし指定事業所のうち、現に介護報酬を算定している事業所については、自己点検表を提出してください。

(注1)介護老人福祉施設…ユニット型、従来型の両方に該当する場合は、自己点検表をそれ
　　 ぞれ記入し提出してください。
(注2)地域密着型介護老人福祉施設に併設する短期入所生活介護事業所については、「短期
　　 入所生活介護（介護予防を含む。）」により提出してください。


● 提出先（原則メール提出）
　〇メール　kaigo.jikotenken@pref.yamaguchi.lg.jp
　　※件名は「自己点検表提出（サービス種別）」とし、１通のメールにつき１部の添付
　　　とすること　【例】自己点検表提出（介護老人福祉施設）
　　※送信誤りのないよう、アドレスはコピー＆ペーストすること

　〇郵送又は持参　〒753-8501　山口市滝町１－１
　　　　　　　　　山口県健康福祉部　長寿社会課介護保険班

---

下関市内の事業所については、平成２４年度から下関市の所管となっていますので、自己点検表の提出の対象外となります。別途下関市からのお知らせにご留意ください。

また、次のサービスは、市町の所管となります。

• 地域密着型サービス（介護予防を含む）
• 介護予防支援
• 居宅介護支援