介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　　介護老人保健施設の開設許可に係る事項の変更許可申請及び変更届に必要な様式等は次のとおりです。


１　変更許可及び変更届が必要な項目
　　

変更許可申請の手続き【介護老人保健施設】.pdf (158KB)

　

変更の手続き【介護老人保健施設】.pdf (166KB)

　　　
２　変更許可申請及び指定事項変更届

変更許可申請書　別紙様式第一号（九）.xls (53KB)

管理者承認申請書　別紙様式第一号（十）.xls (23KB)

管理者経歴書様式.xls (27KB)

　※付表第一号(十六)の記載事項に変更がある場合は、付表第一号(十六)を添付して
　　ください。その際、付表第一号(十六)には変更箇所のみ記入してください。
　※勤務形態一覧、資格者証を添付

介護給付費算定等変更届　別紙５８号様式.xls (30KB)

介護給付費算定等変更届　記入例.pdf (113KB)

変更届出書（別紙様式第一号（五））.xlsx (56KB)

５　事業所（建物）の平面図.xls (19KB)

６　部屋別面積一覧表.doc (56KB)

８　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls (24KB)

１０　入所者（入居者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls (25KB)

１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls (27KB)

１４　誓約書.xls (25KB)

１５　役員名簿.doc (42KB)

１６　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls (30KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 107KB

　
　２０　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の添付書類（加算等届出様式）

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書等（別紙26-1-3，別紙26-2）　※R6.10以降.xlsx (168KB)

栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙15）.xlsx (17KB)

夜間勤務条件基準に係る届出調書（別紙8-1） (27KB)

夜間勤務条件基準に係る勤務表（別紙8-2） (34KB)

認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙59）.xlsx (96KB)

認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙23-1）.xlsx (20KB)

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙58）.xlsx (76KB)

生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙57）.xlsx (23KB)

サービス提供体制強化加算に係る届出書（別紙18-7）.xlsx (21KB)

サービス提供体制強化加算に関する確認書（別紙19-3-1～19-3-3-2）.xls (79KB)

２５　他法令に関する状況の届出書（増築・改築等） (37KB)

３　その他の様式

広告事項許可申請書　別紙様式第一号（十一）.xls (22KB)

開設者死亡失そう届　別記様式第１号.xls (29KB)