介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

介護老人福祉施設の指定基準等の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

１　変更届が必要な項目
　　

変更の手続き【介護老人福祉施設】.pdf 520KB

　
　　　
２　届出様式

介護給付費算定等変更届.xls 30KB

変更届出書.xlsx 50KB

８　施設（建物）の平面図.xls 15KB

１４　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx 275KB

シフト記号表も添付してください。

１４　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xlsx 91KB

１６　誓約書.xlsx 25KB

１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 28KB

２０　介護給付費算定体制一覧表.xls 83KB

変更箇所のみ□を■にしてください。

２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx 16KB

２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xlsx 17KB

２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx 17KB

２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xlsx 22KB

２１　看護体制加算に係る届出書.xlsx 16KB

２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx 20KB

２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx 16KB

２１　看取り介護体制に係る届出書.xlsx 16KB

２１　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx 20KB

２１　認知症チームケア推進加算に関する届出書.xlsx 96KB

２１　褥瘡マネジメントに関する届出書.xlsx 16KB

２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx 76KB

２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx 23KB

要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出してください。

（参考）介護保険最新情報Vol.1236.pdf 4MB

２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 22KB

２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB

２１　障害者生活支援体制に係る調書.doc 35KB

２２～２４　他法令に関する状況の申出書.xls 37KB

※協力医療機関の変更についてはこちらをご覧ください。
https://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/cms/3371.html

（記入例）介護給費算定等変更届.xls 40KB

（記入例）変更届出書.xlsx 51KB

（記入例）１６　誓約書【令和６年４月版】 .xlsx 26KB

（記入例）１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 35KB

（記入例）２０　介護給付費算定体制一覧表（R7.4～）.xls 83KB

（記入例）２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 32KB

（記入例）２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls 73KB

（記入例）２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx 19KB

（記入例）２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls 81KB

（記入例）２１　看護体制加算に係る届出書.xls 47KB

（記入例）２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls 82KB

（記入例）２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls 75KB

（記入例）２１　看取り介護体制に係る届出書.xls 81KB

（記入例）２１　褥瘡マネジメント体制に関する届出書.xls 69KB

（記入例）２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx 79KB

（記入例）２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx 25KB

　　　　　　　　　　

（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 22KB

（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 104KB

３　その他の様式

指定辞退届出書.xlsx 23KB

（記入例）指定辞退届出書.xlsx 24KB